方力申

　　不久前，上海破獲一起詐騙醫保基金犯罪案件，涉案資金流量高達6000萬元，其中一涉案人員在四川成立了醫葯公司。這意味著，藥販子在上海收來的問題藥在重新包裝後，將能通過涉案醫葯公司流入管控嚴密的正規藥品市場。目前，案件正在審理中。
　　近年來，類似的騙保案件頻發，醫保資金被大肆套取。
　　借卡收藥現象普遍，醫院、藥販和參保者利益交織
　　南京市社保中心稽核部負責人介紹，各地醫保基金違規行為大致分三大類型。第一類，是三級醫院中存在的以住院等過度醫療為主的違規行為；第二類，是二級以下醫院及藥店中存在的以門診購藥等道德風險為主的違規行為，主要包括以藥換藥、以藥換物、超劑量購藥等；第三類是個人行為，主要是虛構資格及待遇等。
　　上海市醫療保險監督檢查所副所長陳金江說，現在甚至有整個醫院投入到異地騙保的情況，呈現地域化、團夥化、家族化的趨勢。“院長、副院長、財務，程序都是真的，病例、發票也是真的，但病人是假的，沒有實際看病的過程。”
　　騙保的手段，除通過偽造醫療費用單據、病史等相關醫保報銷憑證騙取醫保基金外，更普遍的是通過騙取醫保藥品販賣牟利，或將醫保卡等醫保憑證有償租借給他人謀求利益。
　　上海市醫療保險辦公室定點醫葯監管處副處長張明說，前幾年上海有人擺著牌子公開在菜場、鬧市區收藥，這些其實都是騙取醫保基金的行為。“通過公安、藥監、衛生、城管跨部門合作，落實區域責任制，收藥現象已大為減少。”
　　過去，參保人員將自己吃剩的藥賣給藥販子，藥販子只是收藥，只能定非法經營罪。現在有的參保人把個人賬戶錢用完後，把卡租給藥販子。“一次50到100元，按月租的是2000元，租一年是24000元。” 陳金江說。
　　上海市醫保監督檢查所發現，藥販子每天只工作半天，早上7點掛號，11點收攤，風雨無阻，按50%價格回收，利潤極高。“他手裡可能有20張卡，就跑量。”陳金江說，通過立體式監管，一看到有疑問的對象馬上就全線跟蹤，追查到醫院看是不是本人取藥，是真的幫人代領還是租卡收藥。“有些醫院已經很警惕了，藥房發現長期拿別人卡的人就向我們報告。然後藥販就在馬路上雇槍手，10塊錢幫忙開次藥。”
　　按正常程序，藥廠需要經過幾級機構才能將藥送到參保人手裡，而藥販收購藥品後直接銷售，重新包裝，一旦包裝錯了，後果不堪設想。“如糖尿病註射的針劑，要求在一定的溫度條件下保存，藥販收購的不可能達到合格標準，很危險。”陳金江說。
　　取證困難，監管面臨不少挑戰
　　2001年，上海在全國率先成立了醫保監督檢查所。“原來公費醫療沒有限定次數，在醫保改革初期，醫保部門對就診次數設定標準15次，連續三個月30次，一次超過5000元就接受我們監管，指標越來越細，對參保人員監管越來越嚴。”陳金江說，目前通過信息系統能看到實時結算的明細，就診異常的參保人將被納入監管，先通過計算機三級審核，再進行現場審核。南京的社保中心也於2003年成立稽查部門；2005年推行了《南京市社保稽核管理辦法》，對定點醫院及定點藥店通過協議方式進行監管，並每年細化完善協議。
　　監管不斷強化，但在採訪中，社保中心的多名工作人員坦言，執法過程中仍存在著不小的挑戰。
　　首先，大部分騙取醫保基金案件取證難。以借卡販藥這種形式來說，如果以欺詐罪打擊，需要當場有1萬元才能算證據，非法經營罪5萬元起刑，現場抓5萬元更難。“我們需要全程取證，上海的配藥窗口、藥店窗口，支付過程中都有攝像頭監控。但如果現場沒證據，要靠口供更難。”張明說。
　　其次，參保人員多為老弱病殘等弱勢群體，部分人法律意識淡薄。“一些病人也販賣藥品。比如腎移植等大病患者，到了病情穩定期，就靠販賣掙錢，以病養病。”
　　公共基金欺詐與普通欺詐案的不同之處在於，沒有特定的被欺詐對象，且當事各方存在合謀的問題更加複雜，使得這類案件嫌疑人很難得到法辦。
　　這種形勢下，醫保監管力量卻跟不上。上海市相關負責人表示，上海的醫保專職監管隊伍只有50人的編製，區縣監管工作缺編十分突出，平均每個區縣只有1人從事或兼職醫保監管工作。目前上海醫保定點醫葯機構千餘家，參保人員約1600萬，監管壓力非常大。
　　“騙保入刑”很必要，量刑標準須細化
　　過去，由於刑法上一直沒有明確界定，對“騙保”往往以行政處罰為主。十二屆全國人大常委會第八次會議表決通過關於刑法有關規定的解釋，明確將“騙保”行為納入刑法詐騙公私財物範圍，數額較大將以詐騙罪論處。
　　關於《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋指出：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。
　　“騙保入刑”很有必要，南京市社保工作人員稱，“在執法過程中，是行政處理還是刑事處罰就有了依據。同時，也將能與公安等部門聯動配合，提高違法違規成本。”
　　2001年起，上海騙保人員被刑事起訴已有實踐。但目前，醫保欺詐屬於經濟犯罪的何種類型還存在分歧，尚未有專門針對醫保基金等社保基金欺詐的涉刑法律法規。總體來講，目前對社保基金詐騙只能等同於一般經濟犯罪，量刑偏輕。
　　上海醫療保險辦公室相關負責人建議，應進一步制定和完善醫保監管行政執法與刑事司法相銜接的法律法規，人民法院等相關部門應當對社保（醫保）基金欺詐罪行的構成要件予以進一步解釋，明確起刑標準，提高執法實踐的可操作性。　　（原標題：醫保救命錢竟成唐僧肉）